Rozmowa z dr Marią Darlewską-Turant, pediatrą

Krystyna Bochenek: Choroby układu oddechowego to chyba najczęstsza dziecięca przypadłość. Od pierwszych tygodni życia pojawiają się katarki, kaszel...
dr Maria Darlewska-Turant: Układ oddechowy, obok skóry, stanowi pierwsze wrota organizmu na świat zewnętrzny. Jest jednak od skóry delikatniejszy. Wyłożony jest błonami śluzowymi, które są ciepłe, wilgotne i stanowią bardzo dobre środowisko do rozmnażania się wszelkich drobnoustrojów, wirusów, bakterii. Stąd też pierwsze infekcje zazwyczaj dotyczą właśnie jego.

KB: Mówi się, że dziecko za nim osiągnie wiek nastoletni choruje sto razy na różne dolegliwości układu oddechowego.
MD-T: Myślę, że u większości dzieci jest to prawda. Nie wszystkie te dolegliwości są pełnoobjawowe, nie wszystkie są leczone, rozpoznawane, ale na pewno jest ich dużo, a powiem nawet, że coraz więcej.

KB: Dlaczego tak jest?
MD-T: Związane jest to zapewne z rozwojem cywilizacyjnym, z uprzemysłowieniem z jednej strony, a z drugiej strony z nadmierną higieną i nadużywaniem antybiotyków, które powodują wyjałowienie środowiska zewnętrznego dziecka i niemożliwość przystosowania się organizmu do niego w sposób naturalny i wytworzenia odpowiednich mechanizmów odpornościowych.

KB: Czy to znaczy, że rodzice za często myją, odkurzają, wygotowują?
MD-T: Można to tak ująć. Otoczenie dziecka staje się zbyt sterylne z jednej strony, a z drugiej nafaszerowane jest „chemią”, która sama w sobie jest dla żywego organizmu obca i szkodliwa.

KB: A co ze powszechnym oblizywaniem smoczka? Czy to jakoś hartuje dziecko? Czy powinien być on raczej wyparzony?
MD-T: Jest to niedopuszczalna praktyka, chociaż faktycznie powszechna. Nie zalecam jej. Tu nie chodzi tylko o estetykę. Wiele kobiet ma zepsute zęby, pali papierosy. Jama ustna jest też siedliskiem grzybów i bakterii. Oblizywanie przez matkę smoczka niczemu dobremu nie służy. Najlepiej smoczek przywiązać lub przypiąć do ubranka albo zabrać ze sobą smoczek zapasowy. Gdy smoczek upadnie gdzieś na spacerze, a nie mamy zapasowego, lepiej kupić wodę mineralną i przepłukać go tą wodą.

KB: Bardzo męczący dla małych dzieci jest katar.
MD-T: Tak, przy katarze dziecko nie może oddychać przez nos. Dla bardzo małego dziecka jest to jeszcze o tyle uciążliwe, że bardzo utrudnia ssanie. Nie jest w stanie wypić do końca, więc jest głodne, a przez to bardzo źle się czuje. Przewlekły katar spowodowany przewlekłym stanem zapalnym bakteryjnym czy alergicznym prowadzi do stanu zapalnego następnej bariery w układzie oddechowym, czyli zatok z którymi nos jest połączony.

KB: Katary u dziecka są też o tyle kłopotliwe, że małe dziecko nie potrafi wysiąkać tego noska. Czy tą wydzielinę odsysa się jak kiedyś gumową gruszką?
MD-T: Są dwie szkoły. Jedna uważa, że się powinno odsysać za pomocą gruszki z długą wąską gumową końcówką. Druga szkoła zaleca używanie gruszki z szerszą końcówką, która „wepchnie” dziecku tę wydzielinę z powrotem, a ono ją połknie lub zwymiotuje. Sposoby są więc różne. Jedną z najmniej traumatyzujących metod jest nawilżanie noska solą fizjologiczną, która pozwoli na wypłynięcie wydzieliny śluzowej oraz stosowanie środków obkurczających, żeby tej wydzieliny było jak najmniej. Ważne jest też układanie dziecka w pozycji na boczku, główką troszeczkę niżej, wtedy katar w sposób naturalny wypływa z noska a nie zalega w przewodach nosowych i spływa do gardła. Warto stosować różnego rodzaju maści aromatyczne, które pomagają w odetkaniu noska. Polecam maść majerankową, która działa również antyseptycznie.

KB: Czy katar wpływa na choroby uszu?
MD-T: Tak. Przewlekłe zapalenie trąbki słuchowej występuje u dzieci, które mają zmiany alergiczne w nosie, ponieważ trąbka słuchowa jest pokryta podobnym nabłonkiem jak błona śluzowa w nosie. W związku z tym przy zmianach alergicznych pod postacią obrzęku, nadmiernego przekrwienia błony śluzowej w nosie, podobne zmiany zachodzą w trąbce słuchowej, która staje się wtedy obrzęknięta i okresowo niedrożna, powodując stany zapalne ucha. Przewlekłe zapalenie trąbki powoduje zaburzenie wyrównywania ciśnień w uchu środkowym, nadmierne napięcie błony bębenkowej, w związku z tym osłabienie drgań tej błony i osłabienie słuchu, które potem może prowadzić do głuchoty. Dlatego ważne jest, żeby dzieciom, które mają częsty katar dokładnie badać słuch za pomocą audiometru — aparatu, który bada słyszalność dźwięku i tympanometru, który bada napięcie i drganie błony bębenkowej.

KB: Katar kojarzy się z problemami z zatokami, z bólem głowy w okolicach nosa.
MD-T: Mamy kilka zatok. Zatoki klinowe, czołowe, sitowe i szczękowe. Najbardziej znane są zatoki czołowe, które się wykształcają dopiero u dzieci w wieku szkolnym. U małych dzieci zatoki te są niewielkie, raczej nie dają objawów chorobowych. Natomiast u niemowląt stosunkowo często występuje zapalenie zatok sitowych i klinowych, usytuowanych w pobliżu oczodołów. Bardzo często zdarza się, że mamy zgłaszają się z małym dzieckiem, które ma trochę katarku, a oczy mu łzawią i ropieją. To najczęściej nie jest objaw zapalenia spojówek, a zapalenia zatok. Jest to ważne, bo sposób leczenia jest inny niż w przypadku zapalenia spojówek.

KB: Jaką rolę pełnią migdałki? Trzeba przyznać, że nie cieszą się dobrą sławą.
MD-T: Migdałki należą do organów, które stanowią jedną z pierwszych zapór odpornościowych w kontakcie z zewnętrznym światem, są odpowiedzialne za odporność organizmu, za eliminowanie bakterii, wirusów. Mamy dwa migdałki boczne – podniebienne - zlokalizowane po dwóch stronach na końcu podniebienia miękkiego, oraz tzw. migdałek gardłowy zwany trzecim migdałkiem.

KB: Czy trzeci migdałek ma każdy?
MDT: Tak, we wczesnym dzieciństwie ma go każdy w postaci zespołu tkanki limfoidalnej, z której zbudowane są migdałki, zlokalizowanej na tylnej ścianie nosogardła, łączącego nozdrza tylne z gardłem.

KB: Czy on tam pozostaje już na zawsze?
MD-T: Nie, w wieku dojrzewania samoistnie zanika. Natomiast przy nawracających infekcjach dróg oddechowych a także przy zmianach alergicznych, które powodują w efekcie stany zapalne, ten migdałek lubi przerastać. Robi się coraz większy. Z jednej strony zatyka nozdrza tylne i powoduje, że nos staje się niedrożny. Z drugiej strony w miejscu, gdzie ten przerośnięty migdałek jest zlokalizowany znajdują się też ujścia wewnętrzne tzw. trąbek słuchowych Eustachiusza. Są to niewielkie przewody, które łączą ucho środkowe z gardłem. Ich zadaniem jest wyrównanie ciśnienia między uchem środkowym a gardłem oraz odpowiednie napięcie i naprężenie błony bębenkowej. Jeśli mamy zatkane te przewody, to błona bębenkowa jest nadmiernie napięta i gorzej słyszymy. Dlatego w samolocie proponują, żeby ziewać, przełykać i jeść kwaśne cukierki, żeby odruchowo poprzez ruchy górnej części gardła udrożnić trąbki słuchowe i wyrównać ciśnienie.

KB: W przypadku jednej z Czytelniczek DZ usunięcie przerośniętego trzeciego migdałka spowodowało poprawę słuchu, ustąpiły też nawracające zapalenia ucha środkowego.
MD-T: To bardzo charakterystyczne, gdyż usunięto przyczynę wzmożonego napięcia błony bębenkowej i wentylacji ucha środkowego. W uchu środkowym znajdują się płyny, które powolutku spływają przez trąbki słuchowe do gardła. Gdy dochodzi do ich zatkania i zastoju płynów, może dojść do ich zakażenia - a to powoduje stany zapalne ucha - jedną z najboleśniejszych chorób dzieci.

KB: Skoro migdałki kończą swoją działalność wraz z okresem dojrzewania i jeżeli ktoś ma problemy z nawracającymi chorobami gardła to może lepiej je usunąć?
MD-T: Tu trzeba rozróżnić problem trzeciego migadłka i problem migdałków bocznych, czyli tzw. podniebiennych. Trzeci migdałek faktycznie ulega częściowemu zanikowi. To jest pozorny zanik. On po prostu nie rośnie a rośnie gardło, więc on relatywnie staje się coraz mniejszy. U części osób, które mają tendencje do nawracających infekcji dróg oddechowym, tudzież alergii, dochodzi do przemieszczenia się tego migdałka w postaci rozsiewu grudek chłonnych na tylnej ścianie gardła. One również spełniają rolę bariery ochronnej. Migdałki zawsze będą stanowiły barierę ochronną i są bardzo potrzebne. Natomiast jeśli są przerośnięte i są w stanie zapalnym same stanowią źródło zakażenia. Są miejscem wylęgania się dużej ilości bakterii, z których najgroźniejsze są te o których tak wiele się teraz mówi, czyli paciorkowce.

KB: Jednym z rodzajów paciorkowców są pneumokoki.
MD-T: Tak, powodują one dużo nawracających schorzeń górnych dróg oddechowych u dzieci, a tych najmłodszych bardzo groźnych takich jak : zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, sepsę. Poza tym paciorkowce są takim rodzajem bakterii, które powodują wytwarzanie się w organizmie swoistych przeciwciał, które są następnie odkładane w tkance łącznej w całym organizmie. Nadmierne ich odkładanie może powodować tak poważne schorzenia jak choroby reumatyczne, stany zapalne mięśnia sercowego, stany zapalne kłębuszków nerkowych, i inne.

KB: Zatem wycinać czy nie?
MD-T: Nie należy nic robić pochopnie. Brak migdałków na pewno powoduje osłabienie tej pierwszej bariery ochronnej i infekcja zamiast kończyć się na migdałkach schodzi niżej i dochodzi do zapalenia krtani, tchawicy, często do zapalenia oskrzeli. Przewlekłe zapalenia dolnych dróg oddechowych mogą prowadzić do przewlekłych chorób płuc pod postacią astmy czy POCHP, czyli przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która jest objawowo podobna do astmy i częściej dotyka ludzi starszych obarczonych nawracającymi infekcjami dróg oddechowych oraz palących papierosy. Kiedyś całkowite wyłuskanie migdałków było bardzo popularne, teraz w standardzie jest pozostawienie kawałka migdałków. Poza tym techniki operacyjne się też bardzo zmieniły. Jedną z nich jest usuwanie migdałków za pomocą kriotomii, czyli jakby ich wymrażania .

KB: Czy to jest poważny zabieg? Czy dziecko musi zostać w szpitalu, czy raczej odbywa się to w ramach jednego dnia?
MD-T: Często jest to robione w ciągu jednego dnia, aczkolwiek uważam, że dla dziecka każda ingerencja jest traumatyczna.

KB: Dlaczego tak wiele dzieci choruje alergiczne?
MD-T: Nikt dokładnie nie wie, dlaczego w ogóle jest coraz więcej alergii. Natomiast prognozy mówią o tym, że do 2030 r. 100 proc. mieszkańców Europy będzie na coś uczulonych.

KB: Jak zachowuje się układ oddechowy przy alergii?
MD-T: Rurki, które doprowadzają powietrze do płuc to oskrzela, są one oplecione dookoła włóknami mięśniowymi. W środku wyłożone są nabłonkiem, który powoduje wytwarzanie się śluzu. Każda komórka tego nabłonka posiada rzęski, które poruszają tym śluzem, przemieszczając go od dolnych dróg oddechowym, czyli od najdrobniejszych oskrzelików w kierunku górnych dróg, czyli do gardła. Wszystkie osady, drobne pyłki czy drobnoustroje, które znajdą się w oskrzelach razem z powietrzem, osadzają się na tym śluzie i przy pomocy rzęsek są ewakuowane razem z tym śluzem do gardła i tam wykrztuszane. Oskrzela prowadzą do pęcherzyków płucnych, które są bardzo delikatnymi tworami banieczkowatymi z cienkimi ściankami oplecionymi cienkimi naczyniami włosowatymi. Krwinka czerwona przechodząc przez te naczynia oddaje do pęcherzyków płucnych cząsteczkę dwutlenku węgla a pobiera cząsteczkę tlenu. Potem wędruje dalej do organizmu, żeby utlenić wszystkie komórki naszego organizmu.

KB: Każdy proces zapalny - bakteryjny czy alergiczny – powoduje zmiany w oskrzelach.
MD-T: Tak. Zmiany te polegają na tym, że śluzówka w oskrzelach jest obrzęknięta, czyli średnica oskrzela się zmniejsza. Zwiększa się ilość śluzu, które się w tym oskrzelu znajduje, czyli jeszcze bardziej zmniejsza jego światło. Ten śluz jest dosyć gęsty, w związku z tym jest utrudniona jego ewakuacja. Rzęski nie mają siły, żeby go przesuwać, a jeśli do tego jeszcze dojdzie skurcz mięśni, które oplatają oskrzela - oddychanie jest utrudnione.

KB: W przypadku astmy oskrzelowej jest ono utrudnione w kierunku wydechu.
MD-T: Tak. Mamy dodatkowe mięśnie pomocnicze wdechowe, a z wydechowych — tylko przeponę. Przy pomocy mięśni wdechowych powietrze jest tłoczone do pęcherzyków płucnych, żeby mogło dojść do wymiany gazów, natomiast przy skurczu oskrzeli zmniejszeniu ich światła jest znaczne utrudnienie z usuwaniem tego powietrza na zewnątrz. Wtedy włącza się mechanizm kaszlu, powodujący skurcze przepony, które pomagają powietrze z tych pęcherzyków wyrzucić. Przy duszności astmatycznej nigdy się nie udaje wyrzucić tego powietrza do końca i dochodzi do rozdymania pęcherzyków płucnych. Jeśli taka sytuacja trwa dłużej może dojść do zmian nieodwracalnych i wytworzenia się rozedmy płuc.

KB: Jak z tym żyć?
MD-T: Jest trudno, bo dzieci z ciężka astmą mają ciężkie życie. Jeszcze niedawno była to choroba postępująca i doprowadzająca do przedwczesnej śmierci.

KB: Dzisiaj już nie?
MD-T: Dzisiaj jest chorobą, którą można już dobrze i skutecznie leczyć, ale trzeba ją leczyć stale. Jest chorobą przewlekłą, postępującą.

KB: Jakie są podstawowe zalecenia jeśli chodzi o dzieci astmatyczne?
MD-T: Ważna jest wczesna diagnostyka astmy. Każde dziecko, które ma zmiany alergiczne w nosie i nawracający kaszel powinno być diagnozowane w kierunku astmy. Każde dziecko u którego astma jest rozpoznana na podstawie objawów i badania spirometrycznego powinno być leczone i to przez całe życie.

KB: Nie ma perspektyw na to, że choroba minie?
MD-T: Nie. Jeszcze parę lat temu uważało się, że astma dziecięca dobrze leczona przechodzi samoistnie w wieku dojrzewania. Rzeczywiście u wielu dzieci w wieku dojrzewania dochodzi to tzw. samoistnej remisji. I wtedy najczęściej są odstawiane lekarstwa. Życie tych dzieci się zmienia, wchodzą w dorosłe życie i zapominają, że kiedykolwiek chorowały na astmę. Natomiast u dorosłych została opisana jednostka chorobowa POCHP (czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc), której objawy podobne są do astmy. Okazuje się, że 100 proc. dzieci, które w dzieciństwie były chore na astmę i miały zarzucone leczenie, po 40. roku życia zaczyna chorować na POCHP, a jest to choroba przewlekła, postępująca, nieuchronnie powodująca narastającą duszność – i dlatego tak ważne jest stałe leczenie astmy dziecięcej, nawet tej okresowej o łagodnym przebiegu.